ATTO SEPARATO
di presentazione di un candidato alla carica di Presidente della Provincia  e di una lista di candidati per la elezione del CONSIGLIO PROVINCIALE

Elenco n. ..................... dei sottoscrittori del gruppo di candidati recante il contrassegno:

 “La parola “Sinistra” sopra la cui lettera “n” figura l’articolo determinativo “la”, di colore rosso. Sotto la parola “Sinistra”, di dimensione più piccola, la parola “l’Arcobaleno”, in verde. Poco sotto le parole, si presentano tratti di colore, come vergati da un pennello, di lunghezza decrescente dei colori: rosso, arancione, giallo, verde, azzurro, blu e viola. Tutto su fondo bianco” 

per l’elezione diretta del Presidente della provincia e del Consiglio provinciale di …………………………………….…………………….. 
Il gruppo dei sottostanti candidati, è collegato con la candidatura a Presidente della Provincia del Sig./Sig.ra ………………………………………………………. nato/a a  ………………………………………….. il ……………………………………….
per l’elezione diretta del Presidente della provincia e del Consiglio provinciale che avrà luogo domenica 13 APRILE 2008
N.	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	COLLEGIO DI	
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ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI DEL GRUPPO DI CANDIDATI
 I sottoscritti elettori dichiarano di non aver sottoscritto nessun’altra dichiarazione di presentazione di gruppo di  candidati

I sottoscritti elettori sono informati, ai sensi dell’art. 13 del D.L. 30 giugno 2003 n. 196 (codice in materia di protezione dei dati personali), che il promotore della sottoscrizione è LA SINISTRA L’ARCOBALENO con sede in …………………………….. Via ……………………………………………….…..  Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati per le sole ﬁnalità previste dalla legge n. 122 del 1951 e successive modiﬁcazioni, e dal T.U. n. 570/1960 e successive modiﬁcazioni e dal Decreto Legislativo 18 agosto 2000, n. 267 e secondo modalità a ciò strettamente collegate. I dati saranno comunicati all’Ufﬁcio elettorale centrale, presso il quale l’interessato potrà esercitare i diritti previsti dall’art. 7, 8, 9 e 10 del D.L. 30 giugno 2003 n. 196 e successive modiﬁcazioni. 

N.	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE DI ISCRIZIONE NELLE LISTE ELETTORALI	DOCUMENTO DI IDENTIFICAZIONE	FIRMA	
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La ﬁrma qui apposta vale come consenso a norma dell’art. 23 e 26, del D.L. 30 giugno 2003 n. 196,  ai soli ﬁni sopraindicati. 

SEGUE: ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA

N.	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE DI ISCRIZIONE NELLE LISTE ELETTORALI	DOCUMENTO DI IDENTIFICAZIONE	FIRMA	
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La ﬁrma qui apposta vale come consenso a norma dell’art. 23 e 26, del D.L. 30 giugno 2003 n. 196 

SEGUE: ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA

N.	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE DI ISCRIZIONE NELLE LISTE ELETTORALI	DOCUMENTO DI IDENTIFICAZIONE	FIRMA	
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La ﬁrma qui apposta vale come consenso a norma dell’art. 23 e 26, del D.L. 30 giugno 2003 n. 196, ai soli ﬁni sopraindicati. 
AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
A norma dell’art. 21 secondo comma del Dpr 445 del 28 dicembre 2000, n. 15, certifico vere ed autentiche  le firme, apposte in mia presenza, degli elettori sopra indicati (n. ............................................................……………………………………), da me identificati
                                                                         (indicare in cifra e in lettere)
con il documento segnato a margine di ciascuno. I sottoscrittori sono stati preventivamente ammoniti sulla responsabilità penale nella quale possono incorrere in caso di falsa dichiarazione

................................................., addì ................................. 20........ 

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                         Firma 
(nome e cognome per esteso) e qualifica del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione