Atto Separato
di presentazione di un candidato alla carica di sindaco e di una lista di candidati alla carica di consigliere comunale per i comuni con popolazione superiore a 15.000 abitanti

Elenco n. ……………………. dei sottoscrittori della lista recante il contrassegno: 

“La parola “Sinistra” sopra la cui lettera “n” figura l’articolo determinativo “la”, di colore rosso. Sotto la parola “Sinistra”, di dimensione più piccola, la parola “l’Arcobaleno”, in verde. Poco sotto le parole, si presentano tratti di colore, come vergati da un pennello, di lunghezza decrescente dei colori: rosso, arancione, giallo, verde, azzurro, blu e viola. Tutto su fondo bianco.”, per l’elezione del Sindaco e del Consiglio Comunale  che avrà luogo domenica 13 APRILE 2008

La lista dei sottostanti candidati è collegata con la candidatura a sindaco di  …………………………………………………. nato a ………………………………………. Il ……………………………………………… 

CANDIDATI ALLA CARICA DI CONSIGLIERE COMUNALE

N.	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	
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ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA 
I sottoscritti elettori dichiarano di non aver sottoscritto nessun’altra dichiarazione di presentazione di lista 
I sottoscritti elettori sono informati, ai sensi dell’art. 13 del D.L. 30 giugno 2003 n. 196 (codice in materia di protezione dei dati personali) e successive modiﬁcazioni, che il promotore della sottoscrizione è LA SINISTRA L’ARCOBALENO con sede in ………………………………………... Via ………………………………………………………………………………………………………….
Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento, saranno utilizzati per le sole ﬁnalità previste ,  dal T.U. n. 570 del 16 maggio 1960 e successive modiﬁcazioni e dal Decreto Legislativo 18 agosto 2000, n. 267 e secondo modalità a ciò strettamente collegate. I dati saranno comunicati alla Commissione elettorale circondariale, presso la quale l’interessato potrà esercitare i diritti previsti dall’art. 7, 8, 9 e 10  del D.L. 30 giugno 2003 n. 196. 
N.	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE DI ISCRIZIONE NELLE LISTE ELETTORALI	DOCUMENTO DI IDENTIFICAZIONE	FIRMA	
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La ﬁrma qui apposta vale come consenso a norma dell’art. 23 e 26 del D.L. 30 giugno 2003 n. 196, ai soli ﬁni sopraindicati. 
SEGUE: ELENCO DEI SOTTOSSCRITTORI DELLA LISTA

N.	COGNOME E NOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	COMUNE DI ISCRIZIONE NELLE LISTE ELETTORALI	DOCUMENTO DI IDENTIFICAZIONE	FIRMA	
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La ﬁrma qui apposta vale come consenso a norma dell’art. 23 e 26 del D.L. 30 giugno 2003 n. 196, ai soli ﬁni sopraindicati. 
AUTENTICAZIONE DELLE FIRME DEI SOTTOSCRITTORI
A norma dell’art. 21 secondo comma del Dpr 445 del 28 dicembre 2000, n. 15, certifico vere ed autentiche  le firme, apposte in mia presenza, degli elettori sopra indicati (n. ............................................................……………………………………), da me identificati con il
                                                                         (indicare in cifra e in lettere)
documento segnato a margine di ciascuno. I sottoscrittori sono stati preventivamente ammoniti sulla responsabilità penale nella quale possono incorrere in caso di falsa dichiarazione

................................................., addì ................................. 20........ 

................................................................……………………………………………………………………
                         Firma 
(nome e cognome per esteso) e qualifica del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione