Modello di dichiarazione dei delegati della lista di collegamento con una candidatura alla carica di sindaco

	I sottoscritti, Sig. ………………………………………………………………………………………………, nat… a …………………………………………………………………. il …………………………, 
domiciliat… in ……………………………………………………………………………………………………………. 
e  Sig. ……………………………………………………………………………………………………………………, 
nat… a …………………………………………………………………… il ………………………, 
e domiciliat… in ………………………………………………………………………………………………………..,

delegati della lista recante il contrassegno: 
“……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...”.

dichiarano che, in occasione dell’elezione diretta del sindaco e del Consiglio comunale di ………………………………………… che avrà luogo …………………….. …………………………………….., la lista rappresentata dai sottoscritti è collegata alla candidatura alla carica di sindaco del… 
Sig.…………………………………..……….………., nat… a ………………………………..il ………...……………
……………. addì …………  20…
Firme ........................................................................
           ........................................................................
			
Autenticazione delle firme (3)

A norma dell’art. 21, secondo comma del DPR 445 del 28 dicembre 2000 certifico vera ed autentica la firma apposta in mia presenza, alla sopra estesa dichiarazione di collegamento, dai
Sigg.
- ……………………………………………………………………………………………………………
nat.. a …………………………..………… il …………………………….. 19………, domiciliato in
…………………………………………………………………………………. e
Sig… ……………………………………………………………………………………………………………
nat.. a …………………………..………… il …………………………….. 19………, domiciliato in
…………………………………………………………………………………. della cui identità sono certo.
I sottoscrittori sono state preventivamente ammoniti sulla responsabilità penale nella quale possono incorrere in caso di dichiarazione mendace.
……………. addì …………  20…

Firma ………………………………………………………………..
	(nome e cognome per esteso e qualifica del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione)

TIMBRO

(1) 	La firma deve essere autenticata da uno dei soggetti previsti dall’art. 14, comma 1, della legge 21 marzo 1990, n. 53 come modificato dalla legge 28 aprile 1998, n. 130 e con le modalità di cui all’art. 21 del DPR 445/2000.