Modello di dichiarazione di collegamento, da parte dei delegati del gruppo di candidati con il candidato ammesso al ballottaggio e non collegato al primo turno (adattare il testo a seconda del caso)

I sottoscritti, Sig. ………………………………………………………, nat… a ………………………………………. il ……………………………, domiciliat… in ……………………………………………………….…………………… 
e ..l..   Sig. ……….…………………………….……...……...……..nat… a ……….………………………… il …………………………, domiciliat… in ………………………………………… 
delegati della lista recante il contrassegno: …………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… dichiarano che, in occasione del turno di ballottaggio per l’elezione del sindaco/presidente della provincia del comune/della provincia  di ………………………………………… che avrà luogo ………………………………………..,  la lista rappresentata dai sottoscritti è collegata alla candidatura alla carica di sindaco/di presidente della provincia del Sig. ………………………………………………………………., nat… a ……………………………………….. il …………………………………………………

Firme ........................................................................

           ........................................................................
			
Autenticazione delle firme (1)
A norma dell’art. 21, secondo comma del DPR 445 del 28 dicembre 2000 certifico vera ed autentica la firma apposta in mia presenza, alla sopra estesa dichiarazione di collegamento, dai
Sigg.
- ……………………………………………………………………………………………………………
nat.. a …………………………..………… il …………………………….. 19………, domiciliato in
…………………………………………………………………………………. e
Sig… ……………………………………………………………………………………………………………
nat.. a …………………………..………… il …………………………….. 19………, domiciliato in
…………………………………………………………………………………. della cui identità sono certo.
I sottoscrittori sono state preventivamente ammoniti sulla responsabilità penale nella quale possono incorrere in caso di dichiarazione mendace.
……………. addì …………  20…
Firma                                       
                                                                  …………………………………..……………………………..
(nome e cognome per esteso e qualifica del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione)
TIMBRO

La firma deve essere autenticata da uno dei soggetti previsti dall’art. 14, comma 1, della legge 21 marzo 1990, n. 53 come modificato dalla legge 28 aprile 1998, n. 130 e con le modalità di cui all’art. 21 DPR 45/2000.