Modello di dichiarazione di accettazione della candidatura alla carica di consigliere provinciale

	…l… sottoscritt… (1) ................................................................…..................………………,
nat… a ................................................................................…….. il …..……......................................,
dichiara di accettare la candidatura per la elezione del Consiglio provinciale di .................................................... nel gruppo recante il contrassegno: 
“……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...”.

per il collegio uninominale provinciale di  (2) ......................................................…......................…..
che si svolgeranno ………………………………………………..
	Dichiara, altresì, di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dall’art. 58 del Decreto legislativo n. 267/2000.
	…l… sottoscritt… dichiara, inoltre, di non avere accettato la candidatura in altra Provincia, oltre che in quella di (3) ................................................., né di essere già stat… elett… consigliere in altra Provincia.

……………. addì …………  20…
					Firma  .........................................…………............................…….
					Domicilio .........................................................................................

Autenticazione della firma del candidato (4)
A norma dell’art. 21, secondo comma del DPR 445 del 28 dicembre 2000 certifico vera ed autentica la firma apposta in mia presenza, alla sopra estesa dichiarazione di accettazione della candidatura, dal Sig… ………………………………………………………nat.. a ………………………… il …………………………….. 19………, domiciliato in ……….della cui identità sono certo.
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.

……………. addì …………  20…

					Firma                                       
                                                                  …………………………………..……………………………..
	(nome e cognome per esteso e qualifica del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione)

TIMBRO

(1)	Le donne coniugate o vedove possono aggiungere anche il cognome del marito.
(2)	Indicare i collegi uninominali provinciali (non più di tre) per i quali il candidato accetta la candidatura.
(3)	Nel caso in cui l’interessato si sia presentato quale candidato in altra provincia e che le elezioni avvengano nello stesso giorno (art. 7, comma 1, legge 23 aprile 1981, n. 154).
(4)	La firma deve essere autenticata da uno dei soggetti previsti dall’art. 14, comma 1, della legge 21 marzo 1990, n. 53 come modificato dalla legge 28 aprile 1998, n. 130 e con le modalità di cui all’art. 21 DPR 445/2000.