Modello di dichiarazione di accettazione della candidatura alla carica di consigliere circoscrizionale

	…l… sottoscritt… (1) ..............................................................................................................,  nat… a ................................................................................ il ...................................., dichiara di accettare la candidatura nella lista recante il contrassegno: 

“……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...”.

per l’elezione di numero ................... consiglieri per la Circoscrizione di ............................................  del Comune di ………………………………………………………... che si …………………………………………….
		…l… sottoscritt… dichiara di non avere accettato la candidatura per altre liste per la elezione del Consiglio della Circoscrizione predetta né di essersi presentat…. in altra Circoscrizione, oltre che in quella di …………………………………………(2) , né di essere già stat… elett… consigliere in altra Circoscrizione.
	 	…l… sottoscritt… dichiara, altresì, di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dell’art. 58 del Decreto legislativo n. 267/2000.

……………. addì …………  20…

					Firma .......................................................................……
					Domicilio .........................................................................

Autenticazione della firma del candidato (3)
A norma dell’art. 21, secondo comma del DPR 445 del 28 dicembre 2000 certifico vera ed autentica la firma apposta in mia presenza, alla sopra estesa dichiarazione di accettazione della candidatura, dal… 
Sig… ……………………………………………………
nat.. a …………………………..………… il …………………………….. 19………, domiciliato in
…………………………………………………………………………………. della cui identità sono certo.
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.

……………. addì …………  20…
					Firma ………………………………………………………………..
	(nome e cognome per esteso e qualifica del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione)

TIMBRO

(1)	Indicare cognome e nome; le donne coniugate o vedove possono aggiungere anche il cognome del marito.
(2)	Nel caso che l’interessato si sia presentato quale candidato in un altra Circoscrizione e che le elezioni avvengano nello stesso giorno (art. 7, primo comma, della legge 23 aprile 1981, n. 154).
(3)	La firma deve essere autenticata da uno dei soggetti previsti dall’art. 14, comma 1, della legge 21 marzo 1990, n. 53 come modificato dalla legge 28 aprile 1998, n. 130 e con le modalità di cui all’art. 21 DPR 445/2000.