Modello di dichiarazione di collegamento, al ballottaggio, del candidato a sindaco o del candidato a presidente della provincia con ulteriori liste rispetto al primo turno   (adattare il testo a seconda del caso)

…l… sottoscritt… …………………………………………………………………………………., nat… a ………………………………………………………………, il ……………………………, candidat… alla carica di sindaco/presidente della provincia nel comune/nella provincia di …………………………………………………..., in occasione del turno di ballottaggio previsto per   …………………………………………………….

DICHIARA

di collegarsi con l… list… avent… i… seguent… contrassegn…:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… in aggiunta alle liste con cui è stato dichiarato il collegamento al primo turno.
……………. addì …………  20…

						Firma ……………………………………. 

Autenticazione della firma (1)

A norma dell’art. 21, secondo comma del DPR 445 del 28 dicembre 2000 certifico vera ed autentica la firma apposta in mia presenza, alla sopra estesa dichiarazione di collegamento, dal… 
Sig… ……………………………………………………
nat.. a …………………………..………… il …………………………….. 19………, domiciliato in ……….
…………………………………………………………………………………. della cui identità sono certo.
Il sottoscrittore è stato preventivamente ammonito sulla responsabilità penale nella quale può incorrere in caso di dichiarazione mendace.
……………. addì …………  20…

Firma                                       
                                                                  …………………………………..……………………………..
(nome e cognome per esteso e qualifica del pubblico ufficiale che procede all’autenticazione)

TIMBRO

(1) 	La firma deve essere autenticata da uno dei soggetti previsti dall’art. 14, comma 1, della legge 21 marzo 1990, n. 53 come modificato dalla legge 28 aprile 1998, n. 130 e con le modalità di cui all’art. 21 DPR 445/2000.